El TRIBUNAL DE JUSTICIA, COMPLETANDO SU JURISPRUDENCIA
RELATIVA A LAS AUTORIZACIONES PREVIAS PARA LOS TRATAMIENTOS
MÉDICOS RECIBIDOS EN OTRO ESTADO MIEMBRO, SE PRONUNCIA SOBRE
LA ASUNCIÓN DE GASTOS DE LA ASISTENCIA PRESTADA CON MOTIVO DE
UNA INTERVENCIÓN HOSPITALARIA
Un beneficiario de la seguridad social a quien se haya denegado erróneamente una
autorización para someterse a tratamiento hospitalario en un Estado miembro distinto de su
Estado de afiliación tiene, sin embargo, derecho a que se le reembolsen los gastos en que
haya incurrido si la autorización se concede, en su caso, en vía jurisdiccional, con
posterioridad a la hospitalización
El reembolso debe ser como mínimo idéntico al que se habría concedido al beneficiario si su
hospitalización hubiera tenido lugar en su Estado miembro de afiliación
A pesar de lo anterior, la Sra. Descamps se sometió a la intervención en abril de 1990. Interpuso
entonces un recurso ante los órganos jurisdiccionales belgas para que su Caja de seguro de
enfermedad le reembolsara los gastos efectuados conforme a las tarifas aplicadas en Bélgica
(49.935,44 FRF) y no con arreglo a las previstas en Francia (38.608,89 FRF).
En diciembre de 1994, un perito médico designado por la Cour du travail de Mons presentó un
informe en el que confirmaba que en Bélgica no era frecuente efectuar dicha intervención y que,
para la curación de la Sra. Descamps, era efectivamente necesaria su hospitalización en el
extranjero. La Sra. Descamps falleció durante la sustanciación del litigio, siendo sucedida en el
procedimiento por sus herederos, el Sr. Vanbraekel y sus hijos.
La Cour du travail de Mons desea que el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas
dilucide si, una vez que se ha demostrado que debería haberse autorizado la hospitalización
en otro Estado miembro, el reembolso de los gastos de hospitalización debe efectuarse
conforme al régimen del Estado de la institución competente (en este caso, el organismo belga)o con arreglo al régimen del Estado en que tuvo lugar la hospitalización (en este caso, el régimen
francés).
Se pregunta al Tribunal de Justicia en definitiva qué normas de asunción de gastos deben
aplicarse cuando se haya obtenido, en su caso, en vía jurisdiccional, la autorización prevista por
la normativa comunitaria para la hospitalización en otro Estado miembro.
El Tribunal de Justicia recuerda que la normativa comunitaria ha establecido un sistema que
garantiza que el beneficiario de la seguridad social a quien se haya autorizado el acceso a
prestaciones médicas en especie en un Estado miembro distinto del de afiliación gozará en el
Estado miembro en que se le preste la asistencia de condiciones tan favorables como las que se
aplican a los beneficiarios sujetos a la legislación de este último. En consecuencia, el Tribunal de
Justicia considera que las modalidades de asunción de gastos que deben aplicarse son las previstas
en el Estado en que se preste la asistencia.
Por lo que respecta a las prestaciones en especie, esta asunción de gastos corresponde, en
principio, a las instituciones del Estado en que se preste la asistencia, quedando a cargo de la
institución de afiliación la obligación de reembolsar posteriormente los gastos.
El Tribunal de Justicia considera que esta asunción de gastos no pudo tener lugar debido a que
la institución de afiliación denegó injustificadamente la autorización, de tal modo que esta
última debe garantizar directamente al beneficiario el reembolso de un importe equivalente
a aquel que se habría asumido en principio si se hubiera concedido la autorización.
Además, dado que las actividades médicas se incluyen efectivamente en el ámbito de aplicación
de las normas relativas a la libre prestación de servicios, el Tribunal de Justicia estima que una
normativa nacional debe garantizar a un afiliado que haya sido autorizado a ingresar en un hospital
extranjero una asunción de gastos análoga a la que habría obtenido de haber sido hospitalizado
en su propio Estado miembro.
En estas circunstancias, el Tribunal de Justicia considera que el principio de libre prestación de
servicios consagrado en el Tratado se opone a una normativa que impida un reembolso
complementario correspondiente a la diferencia entre la tarifa de reembolso menos elevada del
Estado de estancia en el que se efectúe la hospitalización y la tarifa más favorable que se prevea
en el régimen de seguridad social del Estado de afiliación.
Si bien el riesgo de perjuicio grave al equilibrio financiero del sistema de seguridad social puede
constituir una razón imperiosa de interés general que justifique un obstáculo al principio de libre
prestación de servicios, no puede, en opinión del Tribunal de Justicia, deducirse en modo alguno
que el pago del complemento de reembolso de que aquí se trata implica una carga financiera
suplementaria para el sistema de seguro de enfermedad del Estado de afiliación que pueda impedir
el mantenimiento de una capacidad de asistencia o de una competencia médica en el territorio
nacional.
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