PERSCOMMUNIQUÉ N° 36/03
13 mei 2003
Arrest van het Hof in zaak C-385/99
Müller-Fauré/Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen en Van Riet/ Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen
HET BEGINSEL VAN DE VRIJHEID VAN DIENSTVERRICHTING STAAT IN DE WEG AAN DE
NEDERLANDSE WETTELIJKE REGELING DIE VOORAFGAANDE TOESTEMMING VEREIST VOOR EXTRAMURALE ZORG DIE IN EEN
ANDERE LIDSTAAT WORDT VERSTREKT DOOR EEN DIENSTVERLENER MET WIE GEEN OVEREENKOMST IS GESLOTEN
Bij intramurale zorg daarentegen is het vereiste van voorafgaande toestemming gerechtvaardigd.
Mevrouw Müller-Fauré is tijdens een vakantie in Duitsland in oktober en november 1994
behandeld door een tandarts zonder voorafgaande toestemming van haar ziekenfonds. Na terugkeer in
Nederland heeft zij het ziekenfonds te Zwijndrecht verzocht om vergoeding van de behandeling
(plaatsing van zes kronen en een frameprothese).
Mevrouw Van Riet, die sinds 1985 last had van haar rechterpols, heeft het
ziekenfonds te Amsterdam verzocht om vergoeding van een artroscopie en een ulnaverkorting, die
zij in mei 1993 in België had ondergaan zonder voorafgaande toestemming. De voorbereiding,
uitvoering en nabehandeling van de ingrepen, die op veel kortere termijn konden worden
uitgevoerd dan in Nederland, hadden deels intra- en deels extramuraal plaats.
In beide gevallen heeft het ziekenfonds vergoeding van de medische kosten geweigerd op
grond dat de nodige en passende behandeling binnen een redelijke termijn in Nederland
beschikbaar was.
De rechter waar de geschillen tussen de ziekenfondsen en de verzekerden aanhangig zijn,
de Centrale Raad van Beroep, vraagt het Hof of de Nederlandse wettelijke regeling
verenigbaar is met het beginsel van het vrij verrichten van diensten.
Het Hof is van oordeel dat de Nederlandse regeling de sociaalverzekerden afschrikt, zo
niet belet, om zich tot medische hulpverleners in andere lidstaten dan de lidstaat
van inschrijving te wenden en zowel voor de verzekerden als voor de zorgverleners
een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt.
Het Hof onderzoekt of deze belemmering te rechtvaardigen is. Het wijst erop dat
het risico dat het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel ernstig wordt aangetast en
de instandhouding van een kwalitatief goede, evenwichtige en voor ieder toegankelijke zorgverlening, gronden
zijn die deze belemmering kunnen rechtvaardigen. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen intramuraal
en extramuraal verleende zorg.
Intramurale zorg
In het arrest Smits en Peerbooms heeft het Hof al verklaard dat de
noodzaak van voorafgaande toestemming in een overeenkomstenstelsel, het mogelijk maakt om op het
nationale grondgebied een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwalitatief
goede ziekenhuisbehandeling te garanderen, de kosten te beheersen en verspilling van financiële en
technische middelen en personeel te vermijden.
Het vereiste van voorafgaande toestemming voor intramurale zorg in een andere lidstaat is
dus gerechtvaardigd. Daarvoor is wel vereist dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt
verleend, gerechtvaardigd zijn om bovengenoemde dwingende redenen, dat zij voldoen aan het evenredigheidsvereiste
en geen ruimte laten voor discretionair optreden van de nationale autoriteiten.
Zo is het Hof betreffende de in de Nederlandse wettelijke regeling gestelde voorwaarde
dat de behandeling noodzakelijk is, van oordeel dat voorafgaande toestemming alleen kan worden
geweigerd indien de patiënt tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan krijgen
bij een instelling waarmee een overeenkomst is gesloten. De nationale autoriteiten moeten niet
alleen rekening houden met de gezondheidstoestand van de patiënt en eventueel de mate
van pijn of de aard van de handicap, waardoor het bijvoorbeeld wellicht onmogelijk
of bijzonder moeilijk is om beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook met zijn antecedenten.
Extramurale zorg
Het Hof is van oordeel dat uit de naar voren gebrachte argumenten niet
blijkt dat het schrappen van de voorwaarde van voorafgaande toestemming voor extramurale zorg
zou leiden tot een dermate grote toename van het grensverkeer van patiënten (ondanks
taalbarrières, geografische afstand, kosten voor verblijf in het buitenland en gebrek aan informatie
over de aard van de aldaar geboden zorg) dat het financiële evenwicht van
het Nederlandse socialezekerheidsstelsel daardoor ernstig zou worden aangetast en dus het algehele niveau
van de bescherming van de volksgezondheid zou worden bedreigd, hetgeen een goede grond
zou zijn voor een belemmering van het vrij verkeer van diensten.
Het Hof onderzoekt verder of het schrappen van het vereiste van voorafgaande toestemming
de wezenlijke kenmerken van het stelsel van toegang tot de gezondheidszorg in Nederland
in gevaar zou brengen.
Het herinnert er daarbij aan dat de lidstaten bevoegd zijn om hun socialezekerheidsstelsels
in te richten. Zij behoren bij de uitoefening van deze bevoegdheid echter wel
het gemeenschapsrecht te eerbiedigen. De verwezenlijking van de fundamentele vrijheden, waaronder de vrijheid
van dienstverrichting, verplicht de lidstaten onvermijdelijk, hun nationale socialezekerheidsstelsel enigszins aan te passen.
Het Hof overweegt dat:
de lidstaten die een naturastelsel in het leven hebben geroepen, reeds in het
kader van de toepassing van verordening nr. 1408/71 betreffende de sociale zekerheid van
migrerende werknemers en hun gezinsleden, een regeling hebben moeten treffen voor de vergoeding
achteraf van in een andere dan de bevoegde lidstaat verstrekte behandelingen;
de verzekerden slechts aanspraak kunnen maken op vergoeding van de behandeling binnen de
grenzen van de dekking die in de lidstaat van inschrijving door het stelsel
van ziektekostenverzekering is gegarandeerd;
de bevoegde lidstaat waar een naturastelsel geldt, de hoogte van de vergoeding kan
bepalen waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht
hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria.
Het Hof concludeert dat niet is komen vast te staan dat het schrappen
van het vereiste van voorafgaande toestemming de wezenlijke kenmerken van het Nederlandse stelsel
van ziektekostenverzekering zou aantasten.
Het beginsel van het vrij verrichten van diensten staat dus in de weg
aan een wettelijke regeling als de Nederlandse, waarin van de verzekerde voorafgaande toestemming
wordt geëist, zelfs in een naturastelsel, voor extramurale zorg die in een andere
lidstaat is verleend door een zorgverlener waarmee geen overeenkomst is gesloten.
Dit stuk is beschikbaar in het Frans, Engels, Duits, Spaans, Italiaans, Grieks en Nederlands De volledige tekst van het arrest is te vinden op de internetpagina van het Hof www.curia.eu.int heden vanaf ongeveer 15.00 uur tel. (352) 4303 3127 fax (352) 4303 3656 Beelden van de uitspraak zijn beschikbaar op Europe by Satellite Europese Commissie, Dienst Pers en Communicatie, L - 2920 Luxemburg, tel: (352) 43 01 35177, fax (352) 4301 35249, of B-1049 Brussel, tel. (32) 2 2964106, fax (32) 2 2965956 of (32) 2 2301280 |
Arrest Smits en Peerbooms, C-157/99, van 12 juli 2001 - zie perscommuniqué
nr. 32/01.